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限度額適用認定証

入院や外来において「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口で提示することにより、 窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。
自己負担限度額は所得区分によって異なるので限度額適用認定申請書にて認定証の交付を申請してください。所得区分は毎年8月(診療分)に切り替わります。

【必要書類】・・・限度額適用認定申請書

70歳未満の方

証の交付にあたって、限度額適用認定証の適用区分(世帯での自己負担限度額)の判定に同一世帯の当組合加入者の所得の確認が必要なため、当組合においてマイナンバーを用いた情報連携により所得照会を行います。
但し、何らかの理由で情報連携にて所得情報を取得できない場合は、「所得判定に必要な書類」の提出をお願いすることになりますのでご了承ください。
なお、世帯内に所得未申告者の方がいる場合は区分「ア」として判定されます。


所得区分説明所得判定に必要な書類
同一世帯の医師国保加入者すべての基礎控除後の総所得金額の合計が
901万円を超える世帯
同一世帯の医師国保加入者すべての基礎控除後の総所得金額の合計が
600万円超~901万円以下の世帯
受診月に該当する参照年度の「所得証明書」又は「(非)課税証明書」(世帯全員分※1)
【参照年度】
<令和2年8月~令和3年7月受診分>
⇒令和2年度(令和元年分の所得証明)
<令和3年8月~令和4年7月受診分>
 ⇒令和3年度(令和2年分の所得証明)
同一世帯の医師国保加入者すべての基礎控除後の総所得金額の合計が
210万円超~600万円以下の世帯
同一世帯の医師国保加入者すべての基礎控除後の総所得金額の合計が
210万円以下の世帯
市区町村民税非課税世帯 受診月に該当する参照年度の「住民税非課税証明書」(世帯全員分※1)

※1 世帯とは、医師国保に加入している「(准)組合員」とその(准)組合員名が記載された「家族」の保険証を持つ人のことです。


70歳以上かつ下表該当の方

70歳以上の方は「現役並みⅡ・Ⅰ」または「低所得Ⅱ・Ⅰ」の方に「限度額適用認定証」を発行致します。
それ以外の該当区分の方は、「高齢受給者証」が「限度額適用認定証」を兼ねている為、発行はございません。「保険証」と「高齢受給者証」を医療機関に提示することにより、支払が自己負担限度額までとなります。
※市町村民税が非課税(「低所得Ⅱ・Ⅰ」)の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。

適用区分該当表記
現役並み所得 課税所得380万円以上~690万円未満 現役並みⅡ
課税所得145万円以上~380万円未満※2 現役並みⅠ
低所得 市区町村民税非課税世帯に属し、低所得Ⅰに該当しない世帯 低所得Ⅱ
市区町村民税非課税世帯に属し、公的年金収入が80万円以下の世帯 低所得Ⅰ

※2 平成27年1月以降、新たに70歳になる被保険者のいる世帯で、世帯に属する70歳から74歳の被保険者の基礎控除後の総所得金額の合計が210万円以下の場合も「一般」になります。


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