埼玉県医師国民健康保険組合

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第三者行為

交通事故などにあったとき

交通事故や喧嘩等の第三者行為によって医療機関を受診されるときは当組合へご連絡ください。

 第三者行為とは、保険給付の原因が第三者の不法行為によって生じた場合をいいます。 このような場合の対応は次のとおりです。

  1. 相手方の不法行為を損害賠償として受けるか、保険給付として受けるかは被保険者の意思にまかされています。
  2. 保険給付として受ける場合は「第三者行為による被害届」等の書類を提出いただきます。
  3. 保険給付はあくまで組合の立替で、後日、組合は自動車保険等(自賠責・任意保険)で賠償していただきます。
国保(保険証)で治療を受ける場合
  1. 当組合にご連絡ください。 
  2. 保険証を提示し、医療機関を受診してください。 
  3. 当組合から第三者行為の関係書類を送付します。
  4. (3)の関係書類を提出していただきます。
  5. 書類の提出をいただくことにより、当組合から保険会社に対し求償を行います。

※事故等に遭われた場合は警察に届け、事故証明書をとって下さい。
※示談が成立後は国保から給付は受けられませんのでご注意下さい。

第三者行為該当の際の注意点
〇被保険者の方に費用の全額、又は一部を負担していただく場合があります。
・当組合へ届出がなかった場合。
・既に加害者から治療費を受け取っている、又は示談成立後の場合。
・自己の故意の犯罪行為により、又は故意に疾病にかかり、または負傷した場合。
・闘争、泥酔又は著しい不行跡によって疾病にかかり、又は負傷したとき等、国民健康保険法第60条及び第61条の規定に反し、給付制限に該当すると判断した場合。
〇業務中や通勤途中での負傷の場合は、当組合の保険証を使用して治療は受けられません。労災保険からの給付を受けることになりますので、労働基準監督署にてお手続きをお願いいたします。

調査票の提出にご協力ください
 当組合では、医療機関からの請求を受領した際、第三者行為による診療の疑いのある方に対して、調査票を送付させていただいております。保険者の第三者行為の発見や把握に関して注力するよう、国や県からの指導をいただいているため、調査票の回答及び提出のご協力をお願いいたします。

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